Existe un tipo de médico, poco frecuente, pero cuya importancia para sus colegas radica en la gran cantidad de daño que les puede hacer. Se trata del médico psicópata, cuyas características básicas ya describí en otro post.

Es posible que entre los lectores alguno conozca a especímenes psicopáticos. Quienes no les conozcan no saben lo que se pierden, y quienes no tengan que trabajar con ellos no saben lo que se ahorran.

Como es natural, existe una gran variabilidad interindividual entre estos hijos de su madre. Yo describiré un ejemplar típico. Por cierto, recomiendo escuchar la canción de M Clan "Chilaba y cachimba" mientras se lee el retrato moral del sujeto.

Se trata de un individuo ya madurito, con plaza en propiedad, y que lleva ya muchos años en la institución. Es un manipulador nato y actúa como el gurú de una secta.

Quizá tenga conocimientos médicos profundos en su especialidad, y a lo mejor es un hábil cirujano. Lo que ocurre es que la desidia y la pereza son más fuertes. Los pacientes habitualmente le importan un comino, aunque si con uno quiere lucirse, lo hace. Carece de empatía tanto hacia sus compañeros como hacia los pacientes. Insiste en el "trabajo en equipo" porque ello le permite el escaqueo y le facilita que sean los otros los que den la cara cuando las cosas vienen mal dadas. Sus decisiones médicas están condicionadas por si el paciente le cae mal o peor, por si tiene pocas o ninguna ganas de trabajar, etc. Habitualmente deriva a los pacientes a sus sicarios (pobres de ellos si se quejan), a otros servicios y al hospital de referencia. Se enorgullece ante sus acólitos de su gran habilidad para quitarse a los pacientes de encima.

Los jefes le aguantan porque lleva años, porque son compañeros de francachelas y porque le debe favores personales (circunstancia que el psicópata a menudo les recuerda sutilmente). A lo mejor también conoce trapos sucios del jefe, y su silencio es valioso. No sólo eso, sino que los jefes le dan patente de corso para el escaqueo. Suele estar exentos de tareas que sí tienen que hacer los curritos, y no se le controlan los horarios. Su papel dentro del servicio viene a ser como el del capataz de la plantación; controla que los esclavos trabajen mientras bebe su bourbon sentado en la mecedora del porche con el látigo y la escopeta a mano.

Con los subordinados es uno auténtico hijo de puta. No tolera que tengan buenas relaciones con los pacientes ni entre ellos. Siembran la cizaña a su paso. Procura tener al resto del equipo permanentemente enfrentado para hacer él de árbitro. Si algún subordinado le planta cara, es sentenciado. En estos casos actúa inexorablemente hasta quitarle de enmedio. Emplea técnicas de control sectario para lograr que el resto del equipo rechace al disidente. Regularmente va sacrificando uno a uno al personal del equipo, para mantener al rebaño atemorizado. El miedo hace que los perros de presa se arrojen sobre el señalado sin saber quién va a ser el siguiente. Él jamás se va a enfrentar cara a cara con nadie; envenena el ambiente, señala el objetivo, lo identifica como "individuo problemático", como "follonero", y se sienta a esperar cómo sus sicarios hacen el trabajo. Por esos sicarios presenta exactamente el mismo desprecio que por sus víctimas. El jefe les apoya porque prefiere echar a la calle a otro antes que enfrentarse con su amigote.

Los médicos de otros servicios lo ven con curiosidad. Les extraña que pueda haber gente tan miserable en el hospital, pero como no tienen que trabajar con él, le toleran sin problema. Si reciben un marrón suyo de vez en cuando, ya se encargarán de redirigirlo. Eso sí, si un familiar o amigo suyo cae enfermo, no se dirigirán al psicópata pues conocen su desprecio por la vida humana de sus semejantes.

A nivel personal es un pobre hombre. Sin amigos, te extrañas de que su propia mujer le soporte. Defiende lo progre, lo contracultural, lo alternativo, lo marginal … Despotrica de la sociedad de consumo y de Estados Unidos … Admirador del Islam y de Ben Laden, en su casa sin duda está sintonizada Al Jazeera. Le gustan las técnicas de relajación orientales y demás mandangas. Asegura que a él no le mueve la pasta y  que no tiene demasiadas necesidades materiales. Eso sí, presume de coche, de piso nuevo, no se priva de viajar a lugares exóticos lejos de las mecas del turismo proletario, y sus hijos van a colegios de pago (no sea que se mezclen con la mugre, con moritos de verdad y tal). Repasa la nómina cada mes no sea que se hayan equivocado y le hayan pagado diez euros menos y hace todas las peonadas (no le mueve la pasta, pero levantarse cincuenta papeles por operar cuatro pijadas en una tarde mola).

En fin, un hijo de puta con todas las letras. 

Casi todos los facultativos hemos pasado por el trance de tener que hacer guardias de presencia física en algún momento de nuestra carrera. Y muchos las siguen haciendo tras muchos años de tarea. Este post va dedicado a ellos.

En primer lugar, hay médicos a los que les gusta hacer guardias. Son pocos, pero es de reconocer que disfrutan con ellas. Suelen ser casos de vocación intensa y de carácter recio.

Otros, la mayoría, las hacen por obligación (vamos, por "necesidades del servicio", que es lo mismo que decir por cojones) o por necesidad. Con un sueldo base exiguo y una familia que mantener cualquier ingreso es bienvenido.

Las guardias de presencia física en un gran hospital suelen ser un despelote. Nada que ver con "Hospital Central". Aquí cada uno hace la guerra por su cuenta, o como mucho, con los de su especialidad. Cada uno del resto de facultativos del cuerpo de guardia es un dispensador de marrones en potencia, y es necesario andarse con los cinco sentidos para evitarlos.

A los pacientes se les abre una ficha a medida que van entrando en urgencias, y a partir de ese momento esperarán un tiempo variable en ser atendidos. Como todo el mundo se cree que lo suyo es más importante a veces no entienden que el que viene por un prurito anal tendrá que esperar a que el paciente con dolor opresivo precordial pase a ser visitado con preferencia. De vez en cuando se montan pollos en la sala de espera porque la gente se impacienta con la demora.

Las urgencias suelen estar saturadas. Los pacientes se hallan dispuestos, casi se diría que estabulados, en pasillos y salas "ad hoc". Algunos llevan días esperando un ingreso y otros se hallan en observación desde hace muchas horas. Suelen estar uniformados con unas batas indignas, abiertas por detrás, que dudo que a nosotros nos hiciera gracia llevar. Tienen cuñas al abasto, para efectuar sus necesidades a la vista de todo el mundo. La privacidad no existe, y es frecuente tener que explorar a pacientes en el pasillo.

Hay muy pocas camas libres en el hospìtal, y éstas se racionan escrupulosamente. A media mañana aparece un listado de camas disponibles procedentes de los pacientes dados de alta en las plantas. La mayor parte de las camas no están disponibles porque se reservan para pacientes que ingresan por la tarde para operarse a la mañana siguiente. Si se tiene que suspender una intervención de hemorroides programada porque la cama ha sido ocupada por un paciente de urgencias, al facultativo responsable del ingreso le puede caer un paquete del quince (los gestores tienen especial aversión a la suspensión de intervenciones programadas). Las pocas camas realmente libres se reparten en función de las horas (o días) que lleve el paciente esperando, de la especialidad y del arbitrio del jefe de la guardia. La especialidad es importante porque a los jefes de servicio les molesta que ingresen en su planta pacientes de otras especialidades. Los pacientes pendientes de ingreso que no logran cama en este reparto posiblemente tendrán que esperar veinticuatro horas más. Curiosamente, siempre que tiene que ingresar algún amigo o enchufado de cualquier jefe o jefecillo aparece una cama libre "ipso facto". Cosas de la equidad del sistema.

Gran parte de la carga asistencial de las urgencias recae en los médicos residentes. Éstos son los que valoran a los pacientes, diagnostican y tratan. Los médicos adjuntos a veces están localizados en casa (y que al residente ni se les ocurra llamarles) y a veces están ociosos en la planta (y que al residente tampoco se les ocurra llamarles). Son consultados en caso de duda, problema o pollo montado. Luego está el jefe de guardia, que hace las veces de gestor de anomalías. Tampoco suele estresarse demasiado.

La guardia consiste en ir visitando pacientes, solventando lo urgente y remitiendo lo no urgente al médico de cabecera, al especialista, etc. y esperar que acaben las veinticuatro horas sin haberte enmarronado demasiado. Sueles jugar contra el resto de tus compañeros, porque esto es el ejército de Pancho Villa. Si necesitas una prueba radiológica tendrás que peregrinar a Rayos X y pedir el favor de que te la hagan. Es increíble lo que se hacen de rogar los radiólogos para hacer una ecografía de urgencias. Ya no digo para hacer un TAC. Cada vez que te acercas a su reducto te da la sensación de que vas a pedir un favor para un familiar tuyo.

Otra situación que puede ocurrir es que te encuentres con un paciente al que descartas cualquier patología de tu especialidad, crees que tiene algo de otra, y los facultativos de esta última especialidad no te lo aceptan. Las orientaciones del médico de puerta (o del celador de puerta a veces) muchas veces son bastante inexactas. El cirujano puede encontrarse con que tiene que visitar a un señor con una cirrosis hepática conocida, con múltiples descompensaciones anteriores, que viene a urgencias con la barriga hinchada y con edemas hasta en el escroto. Si has cogido su ficha por vez primera, la has cagado, con perdón, porque tendrás que explicarle muy bien al internista que ese paciente corresponde a otra especialidad. Las fichas de los pacientes queman, y la gente es reacia a cogerlas, porque luego es difícil desprenderse de ellas.

Algunos pacientes requerirán hospitalización. Como no hay camas, quedarán en un pasillo y en la guardia del día siguiente ya se decidirá qué se hace con ellos. A veces permanecerán tres o cuatro días en el pasillo, recibirán tratamiento y se irán de alta por curación. 

Luego juegas contra el personal de enfermería, auxiliares y celadores. Son gente que hace turnos de ocho o doce horas y van a piñón fijo a su ritmo. Ya puede caerse el mundo, que su horita a media mañana para almorzar, su horita a media tarde para merendar y su horita y media al mediodía para comer son sagradas. A ello hay que añadir que la primera hora van a medio gas porque acaban de llegar y la última hora van a medio gas porque están a punto de irse. Las enfermeras suelen ser jóvenes y a menudo resabidas. Las "viejas" a menudo te toman por el pito del sereno. Y si te quejas de ellas eres un follonero, por supuesto. Especímenes particularmente peligrosos son las supervisoras de enfermería de urgencias, auténticas arpías a veces. En cuanto a los celadores, su estado habitual es el de missing. Cuántas veces hemos tenido los médicos que llevar a pacientes en camilla o en silla de ruedas de un sitio a otro porque los celadores estaban "ocupados" ?

Una situación muy infrecuente pero que cuando ocurre es sumamente curiosa se produce cuando un canal de televisión va a grabar un reportaje en Urgencias. Entonces misteriosamente desaparecen todos los pacientes de los pasillos durante unas horas. En realidad han sido desplazados temporalmente a un ala del hospital que está vacía, con un grupo de enfermeras y un médico de staff a cargo. Rige una de las máximas de la sanidad pública: no importa que la casa se queme mientras no salga humo por las ventanas. 

Luego, por la noche, intenta dormir si puedes. Si eres médico residente, probablemente no podrás. Te despertarán por las mayores pijadas imaginables. Vendrá gente a hacerse la prueba del SIDA a las cuatro de la madrugada porque estuvo antes con una puta, fornicó sin condón, y le entró el miedo luego. Vendrá gente porque lleva un mes estreñida, porque le pica la piel desde que volvió de Cuba hace tres meses, porque no puede dormir, porque se le ha roto el condón (y yo me lo creo), porque tienen un uñero, porque se les ha irritado el prepucio o porque tienen una duda respecto a una medicación que les ha prescrito el médico de cabecera y no tienen mejor lugar ni mejor hora para resolverla. Te despertarán para visitarles, porque "es tu obligación como médico de guardia". Y cuidadito con realizar ninguna observación acerca de la pertinencia de la consulta, porque como a cualquiera de estos ciudadanos se les ocurra presentar una queja, el marrón lo vas a tener tú. Claro que siempre está el recurso a hacer un tacto rectal "de castigo", decir que le vas a pedir unas pruebas no sea cosa de que tenga cáncer, pedirlas y volver a dormir, etc. 

Finalmente, la libranza. Si eres residente, posiblemente no librarás la jornada siguiente a la guardia. A la ocho y media, hayas dormido o no, tendrás que estar en tu puesto, a lo mejor tendrás que operar, tendrás que pasar visita en Consultas Externas a treinta o cuarenta pacientes más a diez minutos por cabeza. Te exigirán lo mismo que al que llega fresco de casa. Y posiblemente alguna de las viejas glorias del servicio te recuerde que hace cuarenta años, cuando él hizo la residencia, también trabajaba mucho. 

Acabo de ver el post que me ha dedicado el blog Una de médicos, el blog de un médico catalán dedicado a la gestión clínica privada, y celebro el interés que le ha despertado.

Mi crítica es hacia el sistema sanitario "público", precisamente por su naturaleza de servicio estatal. A mí no me gusta hablar de medicina pública y de medicina privada, porque entiendo que ésta es también pública. Creo que sería más preciso hablar de medicina estatal y de medicina privada.

En la medicina estatal se tira con pólvora del rey. Puede mantenerse a flote a pesar de su nefasto funcionamiento a base de ir arrojando dinero al agujero sin fondo. Ese dinero viene de los impuestos, y previamente nos ha sido sustraido a los ciudadanos. Cada euro que gasta el Estado en sanidad (o en cualquier otra cosa) es un euro que algún ciudadano no puede gastar a su conveniencia. Los gestores de la sanidad estatal saben que tienen la fuente del presupuesto público abierta y que pueden gastar sin tener en cuenta criterios de eficacia y rentabilidad.

La sanidad privada es otra cosa. Los pacientes escogen qué médico les asiste, a qué hospital van, a qué mutualidad sanitaria se afilian … Los médicos y los centros sanitarios han de tratar bien a los pacientes para mantener, y si es posible aumentar la clientela. Claro que es posible quedar descontento tras recibir una asistencia sanitaria privada, pero en este caso te basta cambiar de médico ó de centro. En este caso lo que se incentiva es la prestación de un buen servicio.

Yo no me meto con los gestores de la sanidad privada, ni creo que sean "chupatintas". Se trata de empresas particulares, y ya se entenderán ellos con sus superiores. Por otra parte me parece perfectamente legítimo explotar los defectos del trabajo de los demás con ánimo de lucro. Es más, el ánimo de lucro me parece algo admirable; es el motor de nuestra sociedad.

La cuestión es que se obliga a los ciudadanos a estar afiliados a un sistema sanitario estatal que es por su naturaleza dilapidador e ineficiente, cuando hay modelos de gestión que pueden proporcional una amplia cobertura médica, satisfactoria para los pacientes.

Una última reflexión. Todos necesitamos alimentarnos para vivir, y sin embargo no dependemos de comedores públicos estatales. La gente compra la comida en los comercios, hay restaurantes, hay tiendas de comida rápida, hay supermercados, hay grandes superficies … Nadie se muere de hambre porque el libre mercado y el afán de lucro de muchos empresarios nos proporciona alimento en gran cantidad, de buena calidad y muy variada.

El caso de las "sedaciones de Leganés" ha aparecido mucho últimamente en los medios de comunicación a causa del informe del Colegio de Médicos de Madrid, en el que se califican hechos allí sucedidos como casos de mala práctica médica.

Ante todo, no es posible juzgar casos concretos sin conocer los detalles de cada uno de ellos. En el asunto de las supuestas malpraxis del hospital de Leganés, los tribunales de justicia cabarán calificando los hechos de forma definitiva valorando los datos disponibles.

Sin embargo, me gustaría hacer unas reflexiones sobre este caso.

1º El derecho a la vida, esto es, a la propiedad de uno mismo, es fundamental, y todos debemos respetarlo. Los médicos no podemos decidir si una persona ha de vivir o ha de morir. Si una persona quiere vivir, nuestra obligación es ayudarle. Ahora bien, si una persona en pleno uso de sus facultades mentales ha decidido que no quiere vivir, nosotros no somos quiénes para forzarle a disponer de su existencia de una forma contraria a su voluntad. El propietario de la vida de cada uno es uno mismo, y sus decisiones acerca de ella han de ser respetadas.

2º Los que tratamos con la muerte y con el sufrimiento a diario podemos hablar de lo que supone, con conocimiento de causa. Mucha gente que habla de "muerte digna" es posible que nunca haya visto a semejantes suyos fallecer tras largas y dantescas agonías. La muerte a veces puede ser particularmente horrible. Es posible que haya personas que encuentren muy digno morir asfixiado por sangre, con sondas y catéteres introducidos por todos los orificios, aspirando vómitos fecales, etc. (situaciones que los médicos clínicos conocemos perfectamente y sabemos lo horrorosas que pueden ser), pero sin duda habrá otras gentes que preferirán, llegado el caso, ahorrarse el trance. El tema es en extremo espinoso, todos lo sabemos, pero pienso que para obligar a alguien a sufrir de ese modo hay que saber lo penoso que resulta. Ojo, no estoy defendiendo el disponer de la vida ajena, sino del derecho de cada persona a disponer de la vida propia.

3º Aplicar protocolos es muy sencillo y poco comprometido. Los protocolos son como el lecho de Procusto, acortan lo largo, alargan lo corto y tratan igual a cada caso. Si aplicas protocolos a rajatabla, te ahorras problemas. A veces crees que un paciente precisa algo diferente a lo que un protocolo establece, y entonces tienes dos opciones: o aplicas el protocolo y patada para delante, o haces lo que crees adecuado y te expones a tener problemas. Se puede replicar que si te saltas el protocolo basta que justifiques el porqué. Pero no se puede estar siempre dando explicaciones a terceras personas que quizá lo que quieran es buscarte las cosquillas. Acabas hartándote y aplicando el protocolo. Si te piden explicaciones, te refugias en el protocolo. Ojo con los protocolos.

4º Cuando en un caso de estos ves que los políticos se alinean, unos de un lado y otros del lado opuesto, alerta. A lo mejor lo que se ventila aquí es algo más que un tema médico. Los progres no es que me caigan especialmente bien, pero da que pensar cómo aquí cada bando defiende a los "suyos". Mi experiencia es que los colegios de médicos muchas veces tampoco son imparciales, y que pueden haber otros intereses en juego. Ya se sabe, en España, al que molesta basta con aplicarle la Ley, o en su defecto, el Estatuto Marco. Con la hiperreglamentación que padecemos no hace falta que perpetres nada malo, ya te buscarán lo que haga falta. Y lo opuesto también es cierto; según quiénes pueden hacer prácticamente lo que quieran porque saben que van a salir impunes. Ya se sabe, la Administración como arma. Y no quiero decir que los facultativos de Leganés no tengan culpa, que eso ya se verá, sino que en el submundo de la Medicina, como bien sabemos los que en él medramos, a veces las cosas no son lo que parecen.

La práctica médica ha cambiado considerablemente en los últimos tiempos. La Medicina no es una disciplina como la Matemática, y trabajamos con el cuerpo humano, que presenta de por sí numerosas variaciones. El problema viene cuando el paciente y sus familiares nos exigen resultados; resultados que nosotros jamás podremos ofrecer. El facultativo ofrece sus medios, sus conocimientos, para solventar un problema. Nunca puede garantizarse el buen resultado.

Frente a esto, los pacientes, admiradores de las nuevas maravillas de la tecnologia médica que aparecen en las series televisivas, creen que nosotros, los médicos, podemos diagnosticarlo todo, y curarlo todo también. Y que si no lo conseguimos, algo mal habremos hecho, quizá algo punible.

Tal y como está el panorama, el médico ha de indicar la realización de cualquier prueba relacionada con la patología que atiende, y no sólo una, sino las veces que desee el paciente. Una patología banal, de las más frecuentes, puede ser acribillada a pruebas complementarias innecesarias

El facultativo ha de conceder ipso facto las pruebas que el paciente pide. Además, ha de solicitar todas aquellas que le sirvan para cubrirse en caso de follones. Total, las pruebas son gratis …

La actitud de muchos pacientes en este momento, demandando lo que no puede ser conduce a la Medicina Defensiva, que es muy cómoda para el médico, porque él se limita a pedir exploraciones. Los que sufren son los pacientes, acribillados a exploraciones, y la Administración, que gasta una cantidad brutal de dinero en medicina defensiva. 

El trabajo hospitalario en la sanidad pública es esencialmente cutre. Los médicos somos unos funcionarios más, con bata blanca y lo que se quiera, pero con "incentivos" funcionariales. A los gestores clínicos les encantan los números, las estadísticas, la "productividad" …  y han creado un submundo kafkiano que se denomina "gestión clínica", plagado de acrónimos, definiciones y variables que sólamente busca camuflar el nefasto funcionamiento del sistema bajo una  capa de supuesta seriedad. Lo que ocurre es que la capa es muy delgada y no es de seriedad sino de palabrería.

Muchísimos libros de gestión médica podrían ir directamente a la basura; tan sólo sirven para que una legión de "gestores" medren y mamoneen. Y si te atreves a decir que todas esas cuestiones de gestión son gilipolleces, con perdón, te llaman de todo. "Es que la Medicina funciona así", dicen. Y te expones a ser tildado de heterodoxo, a ir contra la corriente, a resistirte a los nuevos conceptos, etcétera.

Hace falta ser majadero. No todo lo novedoso es bueno per se. Y la nueva disciplina de la "gestión médica" es una retahíla de sandeces, al menos en lo referente a la sanidad pública.

Y la razón es elemental. En la sanidad pública no se puede realizar un cálculo económico. Un hospital puede llevar la contabilidad de lo que gasta en prótesis, en fármacos, en personal médico, en personal administrativo … pero no se sabe cuánto cuesta una radiografía, ni cuánto cuesta que una enfermera ponga una inyección ni cuánto cuesta una operación de juanetes, pongo por caso. El cálculo económico es impracticable. Es un buen ejemplo de economía socialista.

Si queremos saber cuánto cuesta una radiografía de tórax, la única forma que tenemos es acudir a centros donde la hagan y nos digan cuánto nos van a cobrar por hacerla. Y esto es válido para cualquier acto médico.

Al no ser practicable el cálculo económico y al ser el coste aparente de cara al usuario de cero la asignación eficaz de recursos que el mercado haría de forma espontánea es en la sanidad pública imposible. 

Tampoco es posible la competencia en prestar servicios mejores a costes inferiores. El proveedor de servicios es único y el coste del servicio no es factible calcularlo.

Y finalmente está la calidad. Existe gente que se dedica a "medir" la calidad de la asistencia médica. Esto es un mamoneo puro y duro. La calidad no se puede medir, y la única forma de percibirla es ofertar una variedad en la asistencia, relacionarla con el coste, permitir que los pacientes puedan elegir y ver hacia dónde se decanta la demanda. Aquellos que atraigan más demanda serán los que oferten un servicio que más gente percibirá como de mejor relación calidad / precio.

Hablar de gestión sanitaria sólo tiene sentido en un contexto de libertad de mercado, con la libre concurrencia de oferentes y de demandantes. Sólo entonces puede saberse cuánto cuesta cada bien ó cada servicio y sólo entonces puede hablarse de gestión económica con los pies puestos en el suelo. Lo que se llama "gestión sanitaria" en el contexto de la sanidad pública es como la gestión de fábricas de tractores en la Unión Soviética. Una merienda de negros para unos pocos y una supervivencia gris y mediocre para la mayoría.

Al hilo del post anterior, hoy voy a comentar algo que sería fundamental para que un médico pudiera ejercer una correcta práctica. Debería tener una autonomía real en la toma de decisiones y a la hora de aconsejar al paciente acerca de cómo enfocar su problema.

Ya comenté que idealmente, el médico debería ser responsable de sus actos sólamente ante el paciente (y eventualmente ante el juez en caso de posible malpraxis, por supuesto).

En la actualidad esto no es así. El médico, en el sistema sanitario público, y a causa de la nefasta jerarquización, es responsable ante sus diversos jefes y jefecillos. No es infrecuente que lo que el médico cree más conveniente en conciencia para el paciente choque con la opinión de dichos jefes y jefecillos. En esos casos se plantean problemas de conciencia, y cada uno los solventa como puede.

Puede pensarse que como -en teoría- se trabaja en equipo, los facultativos se comentan los casos entre ellos, discuten acerca de los mismos, etcétera. En teoría es así, pero en la práctica puede ser muy diferente. La última palabra la tienen siempre los jefes y los jefecillos del equipo jerarquizado, y si el equipo decide algo con lo que el facultativo no está de acuerdo, hay que tenerlos bien puestos para explicarle al paciente que se le va a hacer tal cosa mientras nosotros pensamos por dentro que si fuera nuestro familiar nos lo llevábamos de allí rápidamente.

Las sesiones clínicas, donde se toman decisiones que se supone que consensuadas, son a menudo un espectáculo. Hay facultativos que tienen ganas de quitarse de encima pacientes, y que aprovechan las sesiones para endilgártelos (simplemente, proponen una burrada, tú sugieres una opción más juiciosa, y el jeta de turno te contesta que muy bien, que si tú crees que hay una mejor alternativa, te ocupes tú de ejecutarla). Otros disfrutan poniendo objecciones por sistema, avaladas simplemente por su chulería. Suelen ser viejos adjuntos "pata negra" con personalidad psicopática, y en las sesiones clínicas propenden al insulto personal. Hablan ex cathedra, y pobre del que se atreve a llevarles la contraria. Discutir una opinión médica suya es considerada como un insulto personal y te cuelgan la etiqueta de "conflictivo". Muchos médicos, en las sesiones, se limitan a callar, se abstienen de opinar sobre los casos de sus colegas y esperan que cuando ellos presenten sus casos los colegas hagan lo propio. El trabajo en equipo en modelos jerarquizados a veces degenera en pantomimas.

En un equipo médico, lo que se hace al final depende muchas veces no de las opiniones médicas más fundadas sino de lo que le pasa por la cabeza al jefe de servicio o a sus acólitos, del humor que tengan ese día, de las ganas de trabajar ó de cómo les caiga el paciente en cuestión. Ellos deciden qué es lo que se hace, y luego el facultativo-lacayo tiene que ir a ofrecer al paciente unas explicaciones con las que quizá está en desacuerdo en su fuero interno. Normalmente los jefes y jefecillos no dan la cara y te envían a ti a dar las explicaciones. Si aprecias tu futuro profesional en el centro en cuestión y tu nómina mensual, ya puedes ir tragando quina, diciendo amén y viendo cómo le explicas al paciente lo que otros han decidido hacer. La cara con la que se queda el paciente es la tuya, y luego, si vienen mal dadas, las explicaciones las tienes que dar tú (obviamente, los jefes y jefecillos se quitan de enmedio cuando las cosas se tuercen).

Los pacientes suelen confiar en sus facultativos y en general desconocen cómo se toman las decisiones en los equipos médicos. Muchas veces preguntan: "Y usted, doctor, qué haría?". Es muy violento tener que decirles: "Mire, yo haría otra cosa completamente diferente, pero mi jefe me ha mandado que le diga que tenemos que hacer esto otro". De hecho, nadie lo dice, porque si lo hiciera se montaría un pinfostio. Y luego pasa lo que pasa.

Lo dicho: los pacientes deberían ser responsables de su tarea ante sus pacientes, pero para ello su libertad de actuación no debería estar condicionada por una jerarquía manipuladora. Quien da la cara ha de ser el responsable, pero el responsable de verdad, no el títere de turno. Es la forma de que entre un médico y un paciente pueda haber una buena relación de confianza.

El origen del mal: la jerarquización. 

Como expliqué un uno de los anteriores post, el sistema sanitario público es jerárquico. Un médico normalito, de los que atienden pacientes, tiene por encima suyo una escala de facultativos vividores cuyas motivaciones a menudo distan mucho de ofrecer una buena calkidad asistencial.

Por otra parte, los Servicios se supone que han de trabajar en equipo, cuando a lo que andan es a la greña, Cada uno defiende su parcela, y los demás que no le molesten. El trabajo en equipo es un mito. A menudo sirve para poner en ridículo al compañero, por ejemplo. A veces sirve para tratar como a un imbécil al adjunto joven que te cae mal. El trabajo en equipo sirve para que los adjuntos caraduras de siempre se puedan largar a casa a las 11:00 sabiendo que sus sicarios ya están bien instruidos en cómo cubrirle las vergüenzas. El trabajo en equipo, bello concepto, esconde a veces a servicios hospitalarios que están estructurados como si fueran sectas. De ello se encarga algún adjunto pata negra, practicante de haikido y admirador de Ben Laden. Transforma un servicio en una secta. Selecciona aspirantes (lo siento Fulanito, te quedaste fuera), expulsa a los que presentan una conducta “poco adecuada” (lo siento, Menganito … gente más poderosa que tú y que yo quieren que te vayas), tardan poco en expulsar a neófitos que les salen contestatarios, como algunos otros. No es un servicio médico sino una secta.

La solución pasaría por romper estas estructuras de vasallaje y oscurantismo. Cada médico debería ser únicamente responsable de sus actos ante el paciente, y eventualmente ante el juez. Los facultativos deberíamos tener todos la misma categoría profesional y competir por la clientela, ofreciendo mejor trato, mejores rersultados, pero siempre a nivel individual. Posteriormente podrían formarse equipos de facultativos basados en el buen entendimiento. Evidentemente las remuneraciones deberían ser proporcionales a los actos médicos realizados

Se trata de un embrión de idea, pero creo que de ella puede surgir algo bueno.

Según la Ley General de Sanidad, todo paciente debe tener un "médico responsable", que se encargue de controlar su evolución clínica. Además, es de sentido común que a la hora de afrontar un problema haya alguien que se responsabilice de ello, independientemente de que luego solicite el auxilio de otros compañeros por las razones que sean.

Pues bien, en la medicina pública hospitalaria esto no es así. Los pacientes no son pacientes del Dr. Fulanito sino que son pacientes "del servicio". Vamos, que los lleva Fuenteovejuna. Es muy frecuente que los pacientes sean visitados por médicos diferentes en cada ocasión, por médicos que no les conocen de nada o que hace mucho tiempo a los que no han visto (porque entre medio han sido visitados por otros).

Una situación especialmente frustrante se produce cuando un facultativo indica una intervención a un paciente durante una visita, y cuando el paciente es citado para operar se encuentra con que el cirujano va a ser otro. Una intervención quirúrgica es algo lo suficientemente serio como para ser explicado detalladamente al paciente, en qué consiste y qué se espera de ella. El paciente ha de tener confianza en su cirujano, y éste, a su vez, adquiere una suerte de compromiso personal con el paciente cuando recibe su confianza. Es profesionalmente demoledor que un paciente a quien se le ha explicado detalladamente qué es lo que se le va a realizar y porqué vaya a ser operado por otro facultativo "por necesidades del servicio".

Otra situación profesionalmente desagradable es la inversa: el tener que operar a un paciente cuya indicación quirúrgica ha partido de otro compañero, y con la que quizá no se esté de acuerdo. Un cirujano puede ser obligado a intervenir quirúrgicamente a un paciente al que en conciencia crea que no ha de ser operado, o ha de ser operado de otro modo. Si el jefe de servicio lo ordena, el cirujano ha de proceder así. En caso de negativa a hacerlo se buscaría graces problemas: una auditoría externa para valorar la indicación y un posible expediente disciplinario por falta muy grave.

Y no me estoy refiriendo a situaciones a las que se llegue tras hablarlas entre compañeros. Evidentemente, si un paciente requiere una intervención que yo no domino, le pediré a un compañero que la haga. Y la inversa también sería correcta. Me estoy refiriendo a situaciones gratuitas e innecesarias. Un paciente debería, de entrada, ser operado por el cirujano que ha sentado la indicación quirúrgica, salvo que éste considere que hay un compañero con mayor cualificación que acceda a intervenir.

Los cambios de médico continuados son una falta de respeto gravísima al paciente por parte de la administración sanitaria. Los médicos no se sienten responsables de la atención que prestan de modo esporádico, y la tentación es a no tocar nada, pedir alguna prueba de complacencia, patada para delante y ya veremos quién le visitará la próxima vez. Los pacientes no son correctamente atendidos, y no suelen protestar por ello.

Los pacientes deberían exigir en Atención al Usuario el derecho a saber quién es su médico responsable, y exigir que sea precisamente él quien les visite, y exigir poder cambiar de médico si no están satisfechos, y exigir que les opere quien les indicó la operación, y en caso de no ser así obtener una explicación razonada del porqué.

Es hora de que los pacientes conozcan sus derechos y se los exijan a la Administración. A muchos médicos nos harían un favor. 

Trataré en este post de un concepto tan caro a los jefes de servicio como es el de la demanda autoinducida. Hablando plano, ellos generan la demanda para así poder pedir recursos que permitan satisfacerla.

Como indiqué en otro post, muchas veces los jefes de los servicios hospitalarios se mueven por afán de poder. Y un poder terrible es el que se ejerce sobre los subordinados, sobre aquellos cuya nómina depende de estar en gracia con el jefe. Así, los jefes de servicio procuran habitualmente ampliar la cantidad de gente que clientelarmente depende de ellos, tanto facultativos como enfermeras.

Puede darse el caso de que en un servicio de un hospital se hagan pequeños procedimientos en la propia consulta, aprovechando la visita del paciente. Pero un buen día, al jefe de servicio se le ocurre la brillante idea de que si esos pequeños procedimientos y pruebas complementarias se hicieran en un consultorio aparte, ello justificaría la asignación de una enfermera y del espacio físico de una consulta, amén de otro facultativo, que sería quien efectuara la prueba complementaria. El problema es que el volumen de pruebas complementarias realizadas no justifica la asignación de tales recursos. Y ahí viene el diktak del jefe de servicio: ordena a sus adjuntos-sicarios que soliciten muchas pruebas complementarias, estén o no indicadas.

Ello genera un incremento de las pruebas que se solicitan, que a menudo son innecesarias, y el dicho incremento permite al jefe de servicio exigir otra consulta, una enfermera ded¡cada a ello en exclusiva (probablemente una escaqueada del trabajo de planta amiga suya, a veces demasiado amiga) y presionar para la contratación de otro facultativo.

En síntesis: no se asignan más recursos porque exista más demanda, sino que se incrementa artificialmente la demanda para conseguir recursos.

Ello supone inconvenientes para los pacientes, porque les obliga a desplazarse a hacer la prueba y luego a desplazarse a recoger el resultado. Y a menudo se trata de pruebas que no son necesarias (por lo menos suelen ser inocuas). Lo que antes se resolvía con agilidad en una consulta, ahora precisa tres; pero el jefe se servicio tiene un chiringuito más, tiene a una enfermera-sicaria en dedicación exclusiva y coloca a algún facultativo pringado a pasar la mañana haciendo pruebas que luego a menudo no sirven para nada.

Otro caso de demanda autoinducida se produce en el caso de la compra de aparataje diagnóstico complejo. Para justificar su compra es necesario hacer muchas exploraciones con él, por lo que el jefe de servicio obligará a sus vasallos a sobreindicar exploraciones para así utilizar mucho el juguete y cada semana bajar a Gerencia estadísticas guapas.

Así, es frecuente que en la sanidad pública actúen incentivos perversos de sobreindicación de exploraciones diagnósticas cuyo único fin es mejorar las estadísticas de actividad de los servicios médicos y justificar la asignación de recursos de dudosa justificación.