Sobre la autonomía del médico

Al hilo del post anterior, hoy voy a comentar algo que sería fundamental para que un médico pudiera ejercer una correcta práctica. Debería tener una autonomía real en la toma de decisiones y a la hora de aconsejar al paciente acerca de cómo enfocar su problema.

Ya comenté que idealmente, el médico debería ser responsable de sus actos sólamente ante el paciente (y eventualmente ante el juez en caso de posible malpraxis, por supuesto).

En la actualidad esto no es así. El médico, en el sistema sanitario público, y a causa de la nefasta jerarquización, es responsable ante sus diversos jefes y jefecillos. No es infrecuente que lo que el médico cree más conveniente en conciencia para el paciente choque con la opinión de dichos jefes y jefecillos. En esos casos se plantean problemas de conciencia, y cada uno los solventa como puede.

Puede pensarse que como -en teoría- se trabaja en equipo, los facultativos se comentan los casos entre ellos, discuten acerca de los mismos, etcétera. En teoría es así, pero en la práctica puede ser muy diferente. La última palabra la tienen siempre los jefes y los jefecillos del equipo jerarquizado, y si el equipo decide algo con lo que el facultativo no está de acuerdo, hay que tenerlos bien puestos para explicarle al paciente que se le va a hacer tal cosa mientras nosotros pensamos por dentro que si fuera nuestro familiar nos lo llevábamos de allí rápidamente.

Las sesiones clínicas, donde se toman decisiones que se supone que consensuadas, son a menudo un espectáculo. Hay facultativos que tienen ganas de quitarse de encima pacientes, y que aprovechan las sesiones para endilgártelos (simplemente, proponen una burrada, tú sugieres una opción más juiciosa, y el jeta de turno te contesta que muy bien, que si tú crees que hay una mejor alternativa, te ocupes tú de ejecutarla). Otros disfrutan poniendo objecciones por sistema, avaladas simplemente por su chulería. Suelen ser viejos adjuntos "pata negra" con personalidad psicopática, y en las sesiones clínicas propenden al insulto personal. Hablan ex cathedra, y pobre del que se atreve a llevarles la contraria. Discutir una opinión médica suya es considerada como un insulto personal y te cuelgan la etiqueta de "conflictivo". Muchos médicos, en las sesiones, se limitan a callar, se abstienen de opinar sobre los casos de sus colegas y esperan que cuando ellos presenten sus casos los colegas hagan lo propio. El trabajo en equipo en modelos jerarquizados a veces degenera en pantomimas.

En un equipo médico, lo que se hace al final depende muchas veces no de las opiniones médicas más fundadas sino de lo que le pasa por la cabeza al jefe de servicio o a sus acólitos, del humor que tengan ese día, de las ganas de trabajar ó de cómo les caiga el paciente en cuestión. Ellos deciden qué es lo que se hace, y luego el facultativo-lacayo tiene que ir a ofrecer al paciente unas explicaciones con las que quizá está en desacuerdo en su fuero interno. Normalmente los jefes y jefecillos no dan la cara y te envían a ti a dar las explicaciones. Si aprecias tu futuro profesional en el centro en cuestión y tu nómina mensual, ya puedes ir tragando quina, diciendo amén y viendo cómo le explicas al paciente lo que otros han decidido hacer. La cara con la que se queda el paciente es la tuya, y luego, si vienen mal dadas, las explicaciones las tienes que dar tú (obviamente, los jefes y jefecillos se quitan de enmedio cuando las cosas se tuercen).

Los pacientes suelen confiar en sus facultativos y en general desconocen cómo se toman las decisiones en los equipos médicos. Muchas veces preguntan: "Y usted, doctor, qué haría?". Es muy violento tener que decirles: "Mire, yo haría otra cosa completamente diferente, pero mi jefe me ha mandado que le diga que tenemos que hacer esto otro". De hecho, nadie lo dice, porque si lo hiciera se montaría un pinfostio. Y luego pasa lo que pasa.

Lo dicho: los pacientes deberían ser responsables de su tarea ante sus pacientes, pero para ello su libertad de actuación no debería estar condicionada por una jerarquía manipuladora. Quien da la cara ha de ser el responsable, pero el responsable de verdad, no el títere de turno. Es la forma de que entre un médico y un paciente pueda haber una buena relación de confianza.

El origen del mal: la jerarquización. 

La jerarquización es la lacra del sistema

Como expliqué un uno de los anteriores post, el sistema sanitario público es jerárquico. Un médico normalito, de los que atienden pacientes, tiene por encima suyo una escala de facultativos vividores cuyas motivaciones a menudo distan mucho de ofrecer una buena calkidad asistencial.

Por otra parte, los Servicios se supone que han de trabajar en equipo, cuando a lo que andan es a la greña, Cada uno defiende su parcela, y los demás que no le molesten. El trabajo en equipo es un mito. A menudo sirve para poner en ridículo al compañero, por ejemplo. A veces sirve para tratar como a un imbécil al adjunto joven que te cae mal. El trabajo en equipo sirve para que los adjuntos caraduras de siempre se puedan largar a casa a las 11:00 sabiendo que sus sicarios ya están bien instruidos en cómo cubrirle las vergüenzas. El trabajo en equipo, bello concepto, esconde a veces a servicios hospitalarios que están estructurados como si fueran sectas. De ello se encarga algún adjunto pata negra, practicante de haikido y admirador de Ben Laden. Transforma un servicio en una secta. Selecciona aspirantes (lo siento Fulanito, te quedaste fuera), expulsa a los que presentan una conducta “poco adecuada” (lo siento, Menganito … gente más poderosa que tú y que yo quieren que te vayas), tardan poco en expulsar a neófitos que les salen contestatarios, como algunos otros. No es un servicio médico sino una secta.

La solución pasaría por romper estas estructuras de vasallaje y oscurantismo. Cada médico debería ser únicamente responsable de sus actos ante el paciente, y eventualmente ante el juez. Los facultativos deberíamos tener todos la misma categoría profesional y competir por la clientela, ofreciendo mejor trato, mejores rersultados, pero siempre a nivel individual. Posteriormente podrían formarse equipos de facultativos basados en el buen entendimiento. Evidentemente las remuneraciones deberían ser proporcionales a los actos médicos realizados

Se trata de un embrión de idea, pero creo que de ella puede surgir algo bueno.

Acerca del derecho a un médico responsable

Según la Ley General de Sanidad, todo paciente debe tener un "médico responsable", que se encargue de controlar su evolución clínica. Además, es de sentido común que a la hora de afrontar un problema haya alguien que se responsabilice de ello, independientemente de que luego solicite el auxilio de otros compañeros por las razones que sean.

Pues bien, en la medicina pública hospitalaria esto no es así. Los pacientes no son pacientes del Dr. Fulanito sino que son pacientes "del servicio". Vamos, que los lleva Fuenteovejuna. Es muy frecuente que los pacientes sean visitados por médicos diferentes en cada ocasión, por médicos que no les conocen de nada o que hace mucho tiempo a los que no han visto (porque entre medio han sido visitados por otros).

Una situación especialmente frustrante se produce cuando un facultativo indica una intervención a un paciente durante una visita, y cuando el paciente es citado para operar se encuentra con que el cirujano va a ser otro. Una intervención quirúrgica es algo lo suficientemente serio como para ser explicado detalladamente al paciente, en qué consiste y qué se espera de ella. El paciente ha de tener confianza en su cirujano, y éste, a su vez, adquiere una suerte de compromiso personal con el paciente cuando recibe su confianza. Es profesionalmente demoledor que un paciente a quien se le ha explicado detalladamente qué es lo que se le va a realizar y porqué vaya a ser operado por otro facultativo "por necesidades del servicio".

Otra situación profesionalmente desagradable es la inversa: el tener que operar a un paciente cuya indicación quirúrgica ha partido de otro compañero, y con la que quizá no se esté de acuerdo. Un cirujano puede ser obligado a intervenir quirúrgicamente a un paciente al que en conciencia crea que no ha de ser operado, o ha de ser operado de otro modo. Si el jefe de servicio lo ordena, el cirujano ha de proceder así. En caso de negativa a hacerlo se buscaría graces problemas: una auditoría externa para valorar la indicación y un posible expediente disciplinario por falta muy grave.

Y no me estoy refiriendo a situaciones a las que se llegue tras hablarlas entre compañeros. Evidentemente, si un paciente requiere una intervención que yo no domino, le pediré a un compañero que la haga. Y la inversa también sería correcta. Me estoy refiriendo a situaciones gratuitas e innecesarias. Un paciente debería, de entrada, ser operado por el cirujano que ha sentado la indicación quirúrgica, salvo que éste considere que hay un compañero con mayor cualificación que acceda a intervenir.

Los cambios de médico continuados son una falta de respeto gravísima al paciente por parte de la administración sanitaria. Los médicos no se sienten responsables de la atención que prestan de modo esporádico, y la tentación es a no tocar nada, pedir alguna prueba de complacencia, patada para delante y ya veremos quién le visitará la próxima vez. Los pacientes no son correctamente atendidos, y no suelen protestar por ello.

Los pacientes deberían exigir en Atención al Usuario el derecho a saber quién es su médico responsable, y exigir que sea precisamente él quien les visite, y exigir poder cambiar de médico si no están satisfechos, y exigir que les opere quien les indicó la operación, y en caso de no ser así obtener una explicación razonada del porqué.

Es hora de que los pacientes conozcan sus derechos y se los exijan a la Administración. A muchos médicos nos harían un favor. 

La demanda autoinducida, o cómo mamonear con los recursos

Trataré en este post de un concepto tan caro a los jefes de servicio como es el de la demanda autoinducida. Hablando plano, ellos generan la demanda para así poder pedir recursos que permitan satisfacerla.

Como indiqué en otro post, muchas veces los jefes de los servicios hospitalarios se mueven por afán de poder. Y un poder terrible es el que se ejerce sobre los subordinados, sobre aquellos cuya nómina depende de estar en gracia con el jefe. Así, los jefes de servicio procuran habitualmente ampliar la cantidad de gente que clientelarmente depende de ellos, tanto facultativos como enfermeras.

Puede darse el caso de que en un servicio de un hospital se hagan pequeños procedimientos en la propia consulta, aprovechando la visita del paciente. Pero un buen día, al jefe de servicio se le ocurre la brillante idea de que si esos pequeños procedimientos y pruebas complementarias se hicieran en un consultorio aparte, ello justificaría la asignación de una enfermera y del espacio físico de una consulta, amén de otro facultativo, que sería quien efectuara la prueba complementaria. El problema es que el volumen de pruebas complementarias realizadas no justifica la asignación de tales recursos. Y ahí viene el diktak del jefe de servicio: ordena a sus adjuntos-sicarios que soliciten muchas pruebas complementarias, estén o no indicadas.

Ello genera un incremento de las pruebas que se solicitan, que a menudo son innecesarias, y el dicho incremento permite al jefe de servicio exigir otra consulta, una enfermera ded¡cada a ello en exclusiva (probablemente una escaqueada del trabajo de planta amiga suya, a veces demasiado amiga) y presionar para la contratación de otro facultativo.

En síntesis: no se asignan más recursos porque exista más demanda, sino que se incrementa artificialmente la demanda para conseguir recursos.

Ello supone inconvenientes para los pacientes, porque les obliga a desplazarse a hacer la prueba y luego a desplazarse a recoger el resultado. Y a menudo se trata de pruebas que no son necesarias (por lo menos suelen ser inocuas). Lo que antes se resolvía con agilidad en una consulta, ahora precisa tres; pero el jefe se servicio tiene un chiringuito más, tiene a una enfermera-sicaria en dedicación exclusiva y coloca a algún facultativo pringado a pasar la mañana haciendo pruebas que luego a menudo no sirven para nada.

Otro caso de demanda autoinducida se produce en el caso de la compra de aparataje diagnóstico complejo. Para justificar su compra es necesario hacer muchas exploraciones con él, por lo que el jefe de servicio obligará a sus vasallos a sobreindicar exploraciones para así utilizar mucho el juguete y cada semana bajar a Gerencia estadísticas guapas.

Así, es frecuente que en la sanidad pública actúen incentivos perversos de sobreindicación de exploraciones diagnósticas cuyo único fin es mejorar las estadísticas de actividad de los servicios médicos y justificar la asignación de recursos de dudosa justificación.

La motivación del médico, o en casa de comunidad no muestres habilidad

A los médicos, igual que el valor en la mili, la vocación se nos supone. Lo que ocurre es que en la práctica, hay de todo en la viña del Señor. Hay médicos con la vocación más acentuada, los hay sin vocación, los hay que la tuvieron alguna vez y la perdieron … La vocación es algo que motiva más o menos fuertemente a muchos facultativos. Pero como los médicos somos seres de carne y hueso, hechos de la misma pasta que los demás, y compartimos la naturaleza caída del género humano, hemos de buscar qué otras razones nos incentivan para trabajar.

Hay gente que trabaja para entretenerse, porque les gusta, para pasar el rato, para estar fuera de casa y no ver a la familia … pero la mayor parte de las personas trabajan por dinero, y los médicos no somos una excepción. Es curioso, sin embargo, lo poco que nos gusta hablar del dinero y cómo, cuando en una conversación con un paciente surge el tema, solemos soslayarlo lo antes posible. También todos conocemos a gente que afirma "que no se mueve por la pasta", y luego pierde las posaderas por hacer todas las guardias y todas las peonadas que pueda.

Los médicos, en la sanidad pública, percibimos un salario base con sus complementos correspondientes independientemente del trabajo que hagamos. A ello se pueden añadir eventualmente guardias y peonadas. Dado que la naturaleza humana propende a maximizar el ingreso realizando el mínimo esfuerzo, no existe ningún incentivo material para esforzarse y trabajar seriamente en la jornada laboral teórica de 8:00 a 15:00 habitual.

Expresado matemáticamente sería:  rentabilidad = ingresos / esfuerzo. Siendo los ingresos constantes, para aumentar la rentabilidad es preciso disminuir el esfuerzo. La rentabilidad sería máxima en aquel que no pega sello en todo el día. 

Para intentar eludir las tareas es fundamental manifestar incompentecia profesional. Si se poseen conocimientos o habilidades específicas en alguna materia médica, éstas han de permanecer cuidadosamente ocultas. Además, hay que tratar mal a los pacientes, no con mala educación (lo que podría comportar alguna queja en Atención al Usuario) sino con sequedad y antipatía. Esa es la forma de que los pacientes no vuelvan a la visita. Además, conviene no ser perito en técnicas quirúrgicas complejas. Eso de estar tres ó cuatro horas de pie operando no puede ser bueno para la columna, y se corre el peligro de salir tarde del quirófano y no llegar a la hora acostumbrada ( a las 13:00 horas, pongamos por caso) a tomar el vermuth en el chiringuito de siempre. No, decididamente hay que ser desagradable con los pacientes en las consultas, para intentar que no vuelvan, y hay que mostrar escasa pericia quirúrgica, para evitar que nos endosen intervenciones comprometidas. Asimismo conviene evitar solucionar cualquier incidencia que se presente en la planta, no sea caso de que cuando vuelva a haber otra nos llamen de nuevo. Para medrar cómodamente en el submundo hospitalario conviene parecer un inútil y un nefasto. Tendremos pocos pacientes, operaremos poco y nuestros compañeros no nos requerirán en su auxilio. Eso sí, a fin de mes nos vamos a levantar la misma pasta que los demás.

Pero claro, alguien tiene que hacer el trabajo. Los pacientes, cuando pueden elegir, suelen escoger a médicos que les escuchan, que les atienden y que les tratan de ayudar. Las intervenciones las realizan los cirujanos motivados por su vocación, porque les gusta la cirugía y porque consideran que es su deber moral ayudar al paciente. Y los problemas que surgen en el día a día son solventados siempre por los mismos "gestores de anomalías". A fin de mes, éstos cobran igual que los mantas que no pegan un palo al agua.

El médico manta, desmotivado, emplea curiosas técnicas para librarse de sus pacientes. Por una parte, les recomienda que acudan a la visita de otro compañero "porque él sabe mucho de este problema que usted tiene". También puede solicitar pruebas complementarias a discrección. En vez de molestarse en interrogar al paciente y en explorarle, le pide por ejemplo un TAC. Entre que el TAC se hace, se informa y tal, pueden pasar tres meses. Cuando el paciente vuelva con el resultado del TAC, entonces se le pedirá otra prueba complementaria, la que sea, da igual …  la cuestión es ganar más meses. Se trata de la estrategia de la patada hacia delante. Finalmente, cuando por pereza no se quiere operar a un paciente, siempre queda el socorrido recurso de remitirlo a un hospital de referencia, explicándole que allí la intervención es más segura, que allí tienen UCI, y que allí son más expertos …  que allí lo bordan, vamos. El paciente, que es de natural sumiso, irá a operarse a donde le manden.

Es conocido en mi hospital el hecho de que un médico adjunto logró en cierta ocasión lidiar con los cuarenta pacientes que esperaban para ser atendidos sin levantarse él de la silla y sin necesidad de sacar el bolígrafo del bolsillo. 

Consecuencia de ello es que las consultas de los médicos voluntariosos están llenas hasta los topes, así como sus listas de quirófano. Los médicos nefastos tienen consultas poco concurridas y operan poco. Y todos cobran igual a fin de mes.

Cuando la gente se va percatando de tamaña injusticia muchos piensan si merece la pena o no intentar ser un buen profesional. 

La actividad sanitaria en cifras: el papel lo aguanta todo

Un reciente comentario a uno de los posts anteriores me ha sugerido un nuevo tema para hablar: las estadísticas de actividad que genera la sanidad pública.

En general, dichas estadísticas no son muy fiables. Ello se debe a varios factores, entre ellos y sin ánimo de ser exhaustivo (que diría C.V.) los siguientes:

1) La actividad médica asistencial se codifica siguiendo unas guías estandarizadas, el CIE-9. Se trata de unos gruesos tomos que asignan códigos a patologías y a procedimientos (algunos son muy curiosos, por ejemplo bostezo se codifica como 786.09, estirado de prepucio como 99.95 y colocación de dentadura postiza como 99.97). Cuando se da de alta hospitalaria a un paciente, se codifican por un lado sus patologías y por otro los procedimientos que se le han practicado. La variabilidad interindividual entre los codificadores (los médicos que escriben el alta) es muy grande, y para un mismo ingreso un médico con mucho celo codificador puede llenar la hoja con números y otro más práctico pondrá un código para diagnóstico, otro para tratamiento, y a correr. Cuando posteriormente los burócratas, administrativos y demás chupatintas traten los datos extraidos de la codificación, en el primer caso parecerá que ha sido un episodio complejo que ha requerido muchas medidas terapéuticas y en el segundo parecerá que ha sido un episodio simple que se ha resuelto con escasa intervención.

2) Los días de estancia hospitalaria dependen de muchos factores no médicos. Un paciente puede estar ingresado el fin de semana entero simplemente porque no hay una administrativa a quien dictar el alta. Un alta médica puede demorarse sin causa médica que lo justifique para evitar que la cama que deja libre el paciente en cuestión sea ocupada por un paciente de otro equipo o de otro servicio. Por ejemplo, si un equipo opera los miércoles, tenderá a dar las altas el martes y así aprovechar las camas para los nuevos pacientes que ingresan para operar, cuando a lo mejor los pacientes ya operados estaban en condiciones para irse el lunes, o incluso el fin de semana. También se pueden forzar las altas antes de lo médicamente aconsejable a fin de disponer de camas necesarias. Si el paciente es dado de alta en malas condiciones y vuelve a ingresar a través de urgencias, se trata de un ingreso diferente. Finalmente, si el jefe de un servicio médico está enfrentado con la dirección, puede demorar las altas e incrementar el periodo de estancia media simplemente como un acto de hostilidad.

3) El tiempo en lista de espera quirúrgica siempre es superior al que consta en las estadísticas. Normalmente, cuando se indica una intervención a un paciente, se le solicita un estudio preoperatorio y una visita al médico anestesista. Hasta que éste no da su visto bueno, el paciente no entra a efectos estadísticos en lista de espera. Ello puede suponer perfectamente un intervalo de dos meses, siempre y cuando al anestesista no se le ocurra derivarlo a otro especialista (al cardiólogo, al neumólogo, al hematólogo … ) para completar el estudio. Echa hilo a la cometa.

4) Cuando los pacientes se acumulan en lista de espera quirúrgica de forma escandalosa, una técnica para reducirla es citar de nuevo a los pacientes para solicitar de nuevo estudios complementarios y actualizar los ya efectuados. Ponemos el contador a cero.

5) A menudo se codifica actividad ficticia para hinchar las estadísticas. Si en un gabinete se ve a poca gente (por la razón que sea), a cualquiera que pase por allí, aunque sea a pedir la hora o a preguntar que dónde está el lavabo, se le codifica como visita. Si va a sólamente a ponerse una inyección, se codifica como visita más inyectable. La cosa es poner números y entregar cada semana hojas muy llenas.

6) En quirófano se codifica actividad exagerada. Se codifican actos que no se hacen, o que se hacen de forma "simbólica" para justificar la codificación. Así parece que se realiza mucha más actividad quirúrgica que la que se hace en realidad.

7) Parte de la codificación médica la realiza personal no médico, que no tiene conocimientos acerca de las patologías, y que comete habitualmente errores que no son corregidos. Es habitual que un cirujano vaya a operar una hernia inguinal y en el parte quirúrgico impreso y colgado en la pared la administrativa de turno (a lo mejor una muchacha que lleva quince días, porque la rotación del personal administrativo es considerable) ha codificado "artrosis de cadera - prótesis".

En fin, que las estadísticas que genera un hospital público han de ser cogidas con pinzas.

P.D. Desde aquí quiero agradecer la mención que me han hecho Daniel Rodríguez Herrera ( http://www.liberalismo.org/bitacoras/3/ ) y ( Wonka http://wonkapistas.blogspot.com/ ).

Por qué los médicos nos callamos ?

Casi ningún facultativo protesta por hechos que en su práctica diaria de ponen en una situación de conflicto entre la ética médica y su supervivencia profesional. Tampoco se denuncian hechos francamente irregulares y que son a menudo lesivos para los pacientes. Recordemos el caso tan publicitado en los medios de comunicación de un anestesista acusado de drogadicto y de haber transmitido la infección por el virus de la hepatitis C a varias decenas de personas, algunas de las cuales fallecieron. No es creible que en el entorno de los quirófanos de dos grandes hospitales valencianos, uno de ellos universitario, nadie sospechara que el anestesista se drogara. Lo más probable es que lo supiera muchísima gente (porque estas cosas pronto se saben y corre la voz).

Un médico, en su quehacer diario, puede tener conocimiento de instalaciones inadecuadas en el hospital, falta de condiciones sanitarias en quirófanos, falta del personal mínimo para realizar tareas, malpraxis reiteradas, facultativos con problemas de salud que desaconsejarían seguir ejerciendo,  falta de titulación exigible a otros facultativos, abusos de poder por parte de las jefaturas, desaparición misteriosa de documentación clínica …  mil cosas. Nada de esto se denuncia.

De entrada, la gente debe saber que el artículo 72.c del Estatuto Médico del Personal Sanitario, que es el marco laboral que regula a los trabajadores del antiguo INSALUD, impone "mantener la debida reserva y confidencialidad de la información relativa a los centros y a los usuarios", tipificando el incumplimiento como falta muy grave, sancionable con suspensión de funciones por un tiempo entre dos y seis años. Se entiende que haya que guardar la reserva debida acerca de los pacientes, pero hacerlo sobre el centro implica una mordaza que impide denunciar de forma efectiva las deficiencias del mismo. Así, para empezar, la amenaza de la sanción administrativa (y muy seria) pende sobre cualquiera que denuncie cualquier irregularidad, con independencia de que ésta sea cierta.

Los comités de ética de los colegios de médicos no son instrumentos válidos. Las jefaturas colegiales y las jefaturas de la administración sanitaria se llevan habitualmente muy bien. En el peor de los casos, se ladran, pero no se muerden. Y según sea el cariz de la denuncia, el denunciante puede salir escaldado. Si un facultativo tiene constancia de que un colega está ejerciendo la Medicina con las facultades físicas mermadas ha de ir con mucho ojo de denunciarlo, pues puede violentar la legislación acerca de la intimidad, el honor y la propia imagen. Amén de las represalias que pueden venir después. Mejor callar y aparentar que no se sabe nada.

Las denuncias que se pueden hacer ante la Administración, reciben un sello de registro de entrada y se guardan. A veces se contestan, pero rarísimamente arreglan algo. Suelen hacer bulto en carpetas. Y el denunciante, obviamente, ha de atenerse a las represalias.

Las denuncias judiciales suelen acarrear mucho tiempo y muchos gastos para el denunciante. La Administración tiene tiempo y recursos de sobra para luchar en esas guerras, por lo que el médico rara vez llega a ellas, y sólo lo hace en caso de extrema necesidad (ante una sanción administrativa injusta, por ejemplo).

Luego vienen las represalias al denunciante. Quien denuncia, está marcado. Se da cuenta de que no tiene tantos amigos como creia en el hospital. Si su contrato es temporal, no se le renueva. Si está contratado por acumulación de tareas, de golpe desaparece la acumulación de trabajo que justificó su contratación. Si es interino, cuando salga su plaza a oposición lo va a tener negro. Si es propietario, se le va a hacer la vida imposible. Se le va a restringir la actividad quirúrgica, se le va a destinar a hacer únicamente cirugía ambulatoria en un cuchitril no habilitado para ello, se le van a denegar permisos, se le va a obligar a desplazarse durante el horario laboral al quinto pino para pasar visita, se le van a controlar estrictamente los horarios (es duro ver cómo todo el mundo se va sobre las 13:30 y tú has de quedarte ocioso hasta las 15:00), va a ser marginado en las sesiones clínicas y finalmente no se le van a asignar tareas para realizar. Vamos, un mobbing en toda regla.

Ante tal panorama, quién se atreve a denunciar nada ?

Las listas de espera en la sanidad pública

Hoy toca hablar del espinoso tema de las listas de espera, omnipresentes en nuestro sistema sanitario público.

La primera aproximación es de sentido común. Si la percepción del coste de acceder al sistema sanitario es de cero, la demanda de servicios sanitarios tenderá a ser inagotable. Si algo es gratuito y deseable (todo el mundo quiere estar médicamente bien atendido), la demanda de ese algo, en principio, no tendrá límite. Como en la práctica, las posibilidades de ofrecer a todo el mundo todos los recursos sanitarios que quieran es imposible, tiene que establecerse algún factor que limite la demanda.

De entrada se descarta establecer el factor precio para limitar la demanda sanitaria. Los políticos, responsables en último término de la gestión, no quieren ni oir hablar del asunto. Es altamente impopular. Sin embargo, no cabe duda de que si cada vez que una persona recibiese una prestación sanitaria tuviera que pagar algo a cambio, la demanda se limitaría y tendería ser solicitada en casos de mayor necesidad.

Si no se puede hacer que la gente pague con dinero por acceder al sistema sanitario público, sólo queda la opción de hacerle pagar con tiempo y con incomodidades. La demora en la asistencia, la cantidad de tiempo innecesariamente perdido durante la misma y las penalidades sufridas actúan como factor limitante de la demanda. Ello justifica la lista de espera.

Ahora bien, las listas de espera son un factor fundamental en las luchas diarias de un hospital. Son las armas que esgrimen los responsables médicos ante sus superiores para conseguir mayor presupuesto, mayor dotación material, mayor plantilla, mayores recursos … mayor poder, en suma. Además, emplean la lista de espera como instrumento de combate en sus conflictos contra los directores y contra los gerentes. Si un Jefe de Servicio se enfrenta con un gerente, de entrada tomará medidas para que las listas de espera que de él dependan crezcan (cosa extremadamente sencilla). Cuando al gerente le vayan llegando semana tras semana las estadísticas de lista de espera quirúrgica, con cada vez más pacientes esperando más tiempo, tendrá motivación para ceder a las reivindicaciones del Jefe de Servicio y éste se saldrá con la suya. Los pacientes son los que sufren las consecuencias de las batallitas que hay cada día entre los jerifaltes del hospital.

Las listas de espera, como armas que son, hay que tenerlas siempre dispuestas. Los Jefes de Servicio las cuidan y las miman como si fueran patrimonio propio, porque en ellas reside gran parte de su poder. Jamás permiten que la lista de espera baje de un mínimo, y mantienen aleccionados a sus subordinados para hacer que las listas de espera suban o bajen según sus intereses.

Además, las listas de espera generan efectos perversos en la administración de los recursos. En la sanidad pública, la eficiencia en el trabajo es claramente penalizada. Los ineficaces son los que se llevan la mejor parte. Si un responsable médico, por decencia, por prurito profesional o por candorosa inocencia se pone a trabajar en serio, solventa su quehacer diario con diligencia y se queda sin lista de espera, sus perspectivas son negras. Se le retirarán recursos, presupuesto, personal, etc. … y éstos se transferirán al ineficaz, al que por desidia o por malevolencia infrautilice los recursos que tiene disponibles y tenga más lista de espera acumulada. Ni que decir tiene que los recursos desviados no servirán para paliar la situación asistencial.

Las formas que existen para manipular las listas de espera por parte de los responsables sanitarios son de lo más variado.

Si interesa aumentar la lista de espera quirúrgica, por ejemplo, basta con aumentar las indicaciones de cirugía. Muchos pacientes en patologías muy diversas, no presentan una indicación absoluta de cirugía. Se pueden introducir en lista de espera hoy, dentro de un mes o dentro de un año (por ejemplo, gente pendiente de operar de cataratas, de próstata, de prótesis de cadera …). Si interesa que la lista de espera aumente, se les dice que hay que operar ya. Si no interesa que aumente, se les explica que mejor que aguanten un poco con medicación, y que dentro de seis meses o de un año ya veremos. Otra forma de incrementar la lista de espera es ralentizar la marcha de los quirófanos, suspender intervenciones programadas, ocupar los quirófanos con urgencias “diferidas”, programar en quirófano exploraciones que se pueden hacer en una sala de curas … los medios son muchos.

Si interesa que la lista de espera quirúrgica se reduzca, no hay problema. De entrada, se restringen las indicaciones para operar. Además, se solicitan múltiples exploraciones complementarias preoperatorias (no todas a la vez, sino primero una, luego otra … ) a fin de dilatar al máximo la inclusión en lista de espera. Y finalmente, se programan para operar pacientes en la jornada de tarde, en las llamadas “peonadas”, que le sirven al Jefe de Servicio y a sus acólitos escogidos para ganar un considerable sobresueldo adicional por hacer un trabajo extra mínimo (las programaciones quirúrgicas de tarde no suelen ser lo que se dice muy apretadas).

En fin, que lo de las listas de espera quirúrgica, tal y como funciona la sanidad pública, no tiene remedio.

El Hospital: flora y fauna

La tipología de los facultativos que medran en los ecosistemas hospitalarios es de lo más variopinta. Sin ánimo de ser exhaustivos, que diría César Vidal, podemos enumerar las siguientes:

1) El adjunto “pata negra”, con plaza en propiedad. Adherido a su plaza con cola de contacto, ni cristo le mueve. Suele carecer de incentivos, y su estrategia es trabajar lo mínimo y largarse a casa lo antes posible. Normalmente está vinculado al Jefe de Servicio mediante un pacto de sangre: el Jefe le permite no pegar un palo al agua y ausentarse cuando quiera a cambio de no crear problemas y de echar una mano ocasionalmente al Jefe cuando éste se encuentre con algún marrón. El trabajo de cada día ? Siempre hay pringados que lo hacen.

2) El adjunto interino. Un porcentaje respetable de la grey asistencial. Su plaza en propiedad dependerá en el futuro de una Oposición, en la cual su Jefe de Servicio será probablemente decisivo. Imprescindible llevarse bien con él. Amén a todo. Sumisión estricta. No ha de generar problemas y ha de resolver los marrones que surgen en el quehacer diario. Los deseos del Jefe son órdenes para él. Que el Jefe necesita que la lista de espera sea más larga ? Ningún problema, se apunta a más gente para operar. Que el Jefe necesita que la lista de espera quirúrgica sea más corta ? Ningún problema, se piden pruebas complementarias a la gente que está en lista de espera, y entre que se las hacen y se vuelven a visitar ya habrán pasado varios meses y quizá la coyuntura sea otra. Por supuesto, han de ser también sumisos con el adjunto veterano “pata negra”; cualquier enfrentamiento con él supondría la inmediata caída en desgracia ante el Jefe, con las nefastas consecuencias para la continuidad de la carrera profesional que ello conlleva. Cuando el Jefe tiene que elegir entre un nefasto adjunto veterano pata negra, a menudo compañero de francachelas desde hace años en congresos médicos, y un laborioso adjunto interino joven, la elección suele decantarse hacia el primero.

3) El adjunto contratado temporal. Como el interino, pero peor. El interino se juega la plaza en unas oposiciones más ó menos remotas, y si no la consigue, seguramente podrá seguir como interino en su categoría profesional. El contratado temporal se juega la renovación del contrato. Si no es servil, ha de aprender a serlo. La supervivencia así lo exige. Hay gente esperando que no le renueven el contrato para ocupar su plaza.

4) El sudamericano. Muchas veces sin título de especialista válido. Hay de todo; desde el que dice que es traumatólogo porque Cuba estuvo tres meses en la Manigua viendo esguinces de tobillo hasta el polivalente que hace lo que sea a cambio del salario. Estos últimos son peligrosos. Igual pasan visita como pediatras en un ambulatorio que hacen guardias de Traumatología que se sacan un sobresueldo visitando particularmente por las tardes en una consulta de obesidad que hacen guardias los domingos en un geriátrico. Saben de todo, en especial de gramática parda. Y es que la pela es la pela. Los argentinos son los peores. Su situación en los hospitales es precaria porque a su condición de interinos suele asociarse su falta de titulación y en ocasiones la carencia de nacionalidad de la Comunidad Europea. Si molestan, el Jefe puede removerlos con extrema facilidad. En cuanto asoman la pluma pueden ser presa fácil de los mandos. Por ello suelen ser gente taimada y en extremo servil. Malos compañeros, no dudarán en clavarte un puñal para ganar cuatro pesos. Al Jefe, si hace falta, le lavarán el coche, le fregarán la casa, le llevarán los niños al colegio … están para lo que disponga.

5) El psicópata. Son pocos, pero extremadamente dañinos. Son más malos que la carne de pescuezo. Manipulan a quienes les rodean. Suelen tener plaza en propiedad y presentan celos patológicos de sus compañeros. Su estrategia es la de mantener al resto del equipo mutuamente enfrentado y que de esta manera su posición privilegiada no peligre. Apoyan siempre al que flaquea, para mantener la guerra permanente. Quien se enfrenta a ellos está sentenciado. Emplearán su valimiento ante el Jefe y el miedo ante el resto del equipo para crear un frente común contra el insumiso. Esto lo harán sin dar la cara, porque son gente cobarde. Carecen de escrúpulos. El mismo que les ayuda hoy a acosar a un compañero será su víctima mañana. Siempre tienen sicarios que les rien las gracias y que muerden en su nombre. Emplean técnicas semejantes a las de las sectas religiosas para controlar desde la sombra al Servicio. Profesionalmente suelen ser una lacra y los pacientes les importan un bledo. Merecerán en su día un capítulo aparte.

5) El pringado. Es un médico que de tan bueno que es, parece tonto. Generalmente tiene vocación, le gusta lo que hace, no le importa trabajar las horas extra que haga falta, disponible siempre aunque no esté de guardia, accesible para los pacientes en cualquier momento … algunos dirían que es un primo. Es un útil sumidero para los marrones del resto del Servicio. Él ve a los pacientes a los que ningún otro médico quiere ver y no le importa. Su principal enemigo es el psicópata, sea por razón de celos profesionales, sea porque la comparación le deja en mal lugar, sea porque de rebote al psicópata le toque trabajar un poco alguna vez.

6) El político. Puede estar afiliado ó no a un partido. Suelen medrar hasta alcanzar puestos elevados en la jerarquía. Les importan más los números y las estadísticas que los pacientes. Su comportamiento depende de por dónde sople el viento en la Comunidad Autónoma. Si gobierna su partido, su tarea se centraliza en favorecer a la Gerencia y en presentar unas estadísticas brillantes, aunque de facto el Servicio funcione de pena. Por el contrario, si en el gobierno autonómico están sus enemigos, tratarán de poner palos entre las ruedas de la Gerencia en todo lo que puedan. Los pacientes ? Son lo de menos.

El Hospital: la cadena de mando

Un hospital del Sistema Nacional de Salud es una institución jerarquizada. La cabeza de esta jerarquía es el Director Médico. Por debajo de él se hallan los Jefes de Servicio, que son los responsables de cada Servicio médico del hospital. Dentro de cada Servicio hay Jefes Clínicos y hay Médicos Adjuntos, o como se dice ahora en nomenclatura moderna, Facultativos Especialistas de Área (F.E.A.´s). Esta estructura está simplificada, puesto que en ocasiones hay Jefes Clínicos que se responsabilizan de un Servicio y a menudo hay Servicios sin Jefes Clínicos.

El Director Médico es, esencialmente, un político. Suele tratarse de un médico al que no le gusta hacer de médico y que en virtud de méritos a menudo dudosos ha alcanzado una poltrona en un despacho con parquet y con una secretaria en la puerta. No dejan de ser personajes esencialmente interinos, cuya continuidad depende de los vaivenes de la política, antaño nacional y hoy en día autonómica. El interés que tienen por los pacientes resulta perfectamente descriptible, y su principal preocupación es lidiar con la jauría que tienen subordinada.

Los Jefes de Servicio son como señores feudales. Cada uno tiene sus tierras, sus vasallos, sus aliados, sus enemigos y sus intereses. Están subordinados al Director Médico, aunque esta dependencia muchas veces es nominal. No es habitual que el Director Médico se enfrente con alguno de sus enfeudados. Su relación suele ser de tira y afloja sin llegar a la sangre. Como mucho, se ladran pero no se muerden. Los Jefes de Servicio están a menudo enfrentados entre ellos a causa de la defensa del territorio de cada uno. Frecuentemente son antipatías personales de años de evolución. El recelo en sus relaciones es la norma.

En cuanto a los Médicos Adjuntos, se trata de la tropa facultativa de choque. Son los peones de brega de la asistencia sanitaria. Lo primero que destaca en ellos es la heterogeneicidad en los vínculos laborales; hay de todo. Hay facultativos con plaza en propiedad, hay interinos, hay eventuales, hay gente contratada por acumulación de tareas, los hay con la titulación reglamentaria, los hay sin titulación, los hay españoles, los hay de la Comunidad Europea y los hay extracomunitarios. Unos cobran unos complementos, otros cobran otros. Hay gente contratada a jornada completa, a media jornada, hay contratos sólamente para guardias. Hay personal laboral, hay personal estaturario … virtualmente casi cualquier figura de vinculación laboral tiene cabida en este florido jardín. Estas diferencias son hábilmente explotadas por los mandos jerárquicos a fin de mantener a la tropa sumiseada.

Un último tipo de facultativo no presente en todos los hospitales es el de Médico Residente. Casi todos lo hemos sido en nuestros inicios. Es la vía ortodoxa para acceder a la titulación de Médico Especialista. Los médicos residentes son la mano de obra barata del Hospital. Los médicos adjuntos que disponen de ellos suelen emplearlos para descargarse todo el trabajo posible. Hacen muchas guardias, trabajan como subsaharianos, no libran tras acabar la guardia (realizando a veces turnos de 36 horas sin dormir), sus derechos laborales son mínimos, por la cuenta que les trae no protestan y cobran cuatro duros. Suelen estar además fuertemente incentivados por aprender algo, y por la zanahoria que les ponen delante de poder quedarse en el Hospital tras acabar el periodo de residencia si se muestran lo convenientemente dóciles (cosa que rarísima vez ocurre, pero bueno, la esperanza nunca la pierden). Una joya para las Gerencias, vamos.

Próximamente:  El Hospital: flora y fauna